|
|
|
Вирусные
гепатиты - это группа различных форм заболеваний, протекающих
с преимущественным поражением печени. По своим медицинским
и социально-экономическим характеристикам они входят в
десятку наиболее распространенных инфекционных болезней
населения России.
За последнее пятилетие существенно увеличилась
распространенность всех нозологических форм вирусных гепатитов,
особенно вирусных гепатитов В и С, что связано с очередным
циклическим подъемом и ухудшением социальных условий населения.
Потому не случайно 13 февраля 2001 г. Государственная
Дума России на парламентских чтениях "О государственной
политике по предупреждению распространения в РФ заболеваемости
инфекционным гепатитом" определила, что ситуация с вирусными
гепатитами приобретает чрезвычайный характер. К 2001 г.
число всех случаев заболеваний вирусными гепатитами в
России превысило 500 тыс.
Основную долю заболевших в структуре
регистрируемой заболеваемости вирусными гепатитами составляют
парентеральные гепатиты В, С и их последствия - более
80%. Эти инфекции характеризуются тяжелым клиническим
течением, являясь частой причиной хронического гепатита,
цирроза и первичного рака печени. Только в 2000 г. от
вирусных гепатитов в России умерло 377 человек, в т.ч.
от гепатита А - 4, гепатита С - 170, гепатита С - 15 и
хронических вирусных гепатитов - 188 человек.
Экономические потери, связанные с одним
случаем гепатита различной этиологии свидетельствует о
том, что наибольший ущерб наносится гепатитами В и С,
что связано как с длительностью течения (лечения) этих
заболеваний, так и с возможностью хронизации процесса.
В 2000 г. экономический ущерб от всех вирусных гепатитов
в стране превысил 5 млрд. рублей, что в структуре суммарного
ущерба от наиболее распространенных инфекционных болезней
(25 нозологических форм без гриппа и ОРЗ ) составило 63
%.
Аналогичная ситуация по заболеваемости
вирусными гепатитами В и С отмечается и по г. Тюмени,
где регистрируется высокий уровень заболеваемости данными
нозологическими формами, несмотря на некоторое снижение
заболеваемости в 2001-2002 годах. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В.
Одна треть населения земного шара встречалась с этой инфекцией.
Около 300 млн. человек - бессимптомные носители вируса.
Это заболевание, исходом которого может быть развитие
хронического гепатита и цирроза печени.
Фульминантная (молниеносная) форма в
большинстве случаев заканчивается смертью больного, несмотря
на успехи современной медицины. Возбудитель гепатита B
(HBV) является этиологическим агентом первичного рака
печени, это ДНК-содержащий вирус. Обнаружение антигенов
HBV в крови больных служит доказательством нахождения
вируса гепатита В в организме данного больного, это так
называемые "маркеры " гепатита В. Естественная восприимчивость
населения - всеобщая и в большей степени определяется
инфицирующей дозой. Постинфекционный иммунитет при гепатите
В - длительный, возможно пожизненный. Повторные случаи
заболевания наблюдаются крайне редко. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ
С.
В настоящее время по оценкам специалистов
вирусным гепатитом С заражено около 3 % населения земного
шара. На его долю приходится около 20 % регистрируемых
случаев острого и 70 % случаев хронического гепатита.
Необходимо учитывать, что данные официальной статистики
не являются полными, т.к. более половины случаев заболевания
острым гепатитом С протекает с минимальной клинической
симптоматикой и не попадает в поле зрения врачей. Особенностью
этого заболевания является высокая частота хронизации.
От 50 % до 85 % острого гепатита С переходит в хроническую
форму, причем от 20 % до 30 % случаев хронического гепатита
С заканчивается циррозом печени и возможным развитием
рака печени. Вирус гепатита С (HCV) отнесен к РНК-содержащим
вирусам.
Он обладает способностью к длительной
циркуляции в организме. Сложность борьбы с вирусным гепатитом
С заключается в отсутствии препаратов для специфической
его профилактики. Несмотря на масштабные исследования
как за рубежом, так и у нас в стране, существенных успехов
в создании вакцинных препаратов пока не достигнуто. Это
связано, прежде всего, с высокой генетической неоднородностью
вируса, большим количеством его разновидностей, которые
обладают значительными возможностями адаптации и избегают
иммунного надзора.
МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ. Выделяются
вирусы гепатитов В и С из организма с различными биологическими
секретами (кровь, слюна, моча, желчь, слезы, грудное молоко,
сперма, и др.). Однако, только кровь, сперма и, возможно,
слюна представляют реальную эпидемиологическую опасность,
т.к. в других жидкостях концентрация вируса очень мала.
Заболевание передается, главным образом, парентеральным
путем при переливании крови и кровезаменителей, при использовании
медицинских инструментов многоразового использования после
недостаточно эффективной стерилизации. В последние годы
в структуре передачи вирусов гепатита В и С происходят
значительные изменения. Если в начале и даже в середине
90-х годов основным путем передачи вирусов гепатита В
и С (особенно С), являлся гемотрансфузионный, то в настоящее
время его роль в эпидемическом процессе резко упала из-за
обязательного тестирования всех категорий доноров крови
на наличие "маркеров" к вирусам гепатитов В и С и последующим
немедленным, бессрочным отстранением их от донорства при
положительных результатах.
Практически полное обеспечение лечебно-профилактических
учреждений современными тест-системами и медицинским инструментарием
одноразового использования, позволило резко уменьшить
число заболевших гепатитами В и С, заражение которых можно
было связать с переливанием крови или ее компонентов и
проведением лечебно-диагностических мероприятий в ЛПУ.
Если в начале 90-х годов среди заболевших острыми гепатитами
доля таких больных составляла 40-50 %, то в настоящее
время не более нескольких процентов всех заболевших заражаются
в результате переливания крови и лечебных манипуляций.
Сохраняющийся минимальный риск связан, главным образом,
с возможным наличием у донора острого периода инфекции,
который не диагностируется с помощью современных методов.
Многие регионы России разрабатывают
и внедряют программы безопасного донорства, которые направлены
не только на обеспечение комплекса социальных, экономических
правовых и медицинских мер по организации донорства, но
и обеспечения мер полной безопасности донорской крови
и ее препаратов. Предусматривается развитие лабораторной
базы станций переливания крови для проведения серологических
исследований крови на целый ряд бактериальных и вирусных
инфекций (включая, естественно, гепатиты В и С), организацию
системы карантинизации донорской крови и др. Реализация
этой программы должна обеспечить полный контроль качества
донорской крови и практически полностью предотвратить
возможность заражения пациентов вирусными инфекциями через
переливание крови или ее компонентов.
Кроме того, в некоторых регионах России
обязательному лабораторному серологическому обследованию
подвергаются все пациенты, находящиеся в стационарах,
и медицинский персонал. Из естественных механизмов передачи
реализуется контактный (половой) путь, а также передача
посредством зараженных вирусом различных предметов обихода
(бритвы, зубные щетки, полотенца), при проникновении возбудителя
в организм при микротравмах кожи и слизистых оболочек.
Заражение происходит также в результате
нанесения татуировок, прокола мочек ушей и др. парентеральных
манипуляциях. На этот путь передачи приходится более 1/3
всех заболевших. И эта проблема скорее не медицинская,
а социальная. Все имеющиеся программы по борьбе с инфекциями,
передающимися половым путем носят однобокий характер и
включают в основном пропаганду так называемого безопасного
секса и рекламу презервативов, совершенно не предусматривая
мероприятий нравственного воспитания, особенно среди молодежи.
Поэтому в ближайшее время вряд ли стоит ожидать уменьшения
доли этого способа передачи вирусов гепатитов В и С в
общей структуре заболеваемости.
Возможна также и вертикальная передача
возбудителя. Обычно заражение происходит во время родов.
Если не проводить специальных профилактических мероприятий,
вирусным гепатитом инфицируется до 90 % детей, родившихся
от матерей - вирусоносителей. Основным путем передачи
вируса гепатитов В и С в настоящее время становится применение
наркотических препаратов внутривенно. На этот путь передачи
в целом по России приходится - 51,3 % (гепатита С до 90
%), в ряде регионов России этот показатель еще выше и
составляет до 70-72 %, в г. Тюмени - 50 %.
Необходимо отметить, что категория лиц,
употребляющих внутривенно наркотики, является основной
в распространении не только вирусных гепатитов, но и целого
ряда других очень опасных вирусных инфекций, таких как,
например ВИЧ-инфекция. Около 90 % всех ВИЧ инфицированных
были заражены именно таким путем. К сожалению, в последнее
десятилетие число наркоманов, как в России, так и в других
странах постсоветского пространства неуклонно растет,
и в последнее время речь идет об эпидемии наркомании в
нашей стране. Ежегодно число наркоманов увеличивается
в десятки, сотни раз.
В эпидемический процесс гепатита В и
С интенсивно вовлекается молодое трудоспособное население:
среди заболевших преобладают лица от 15 до 30 лет, на
долю которых приходится около 90 % от всех заболевших.
Такой возрастной состав заболевших гепатитом обусловлен
тем, что в структуре путей инфицирования доминирует "наркозависимый"
и половой путь передачи инфекции. Основным фактором риска
заражения при парентеральном введении наркотиков является
заражение иглы или шприца кровью, что происходит при групповом
использовании инструмента. При этом наибольшему риску
заражения подвергаются начинающие наркоманы, вводящие
препарат последними. Часто заражение происходит при использовании
стерильного или одноразового шприца, когда раствор наркотика
забирают из общей емкости или при кустарном его приготовлении.
Многие страны мира давно и безуспешно
пытаются бороться с этим злом. Накоплен огромный, в основном
отрицательный опыт такой борьбы. В настоящее время профилактика
вирусных гепатитов с парентеральным путем заражения среди
лиц, употребляющих наркотики, проводится в нескольких
направлениях. Для лиц, не имеющих наркотической зависимости,
важным аргументом против употребления наркотиков может
быть информация о возможности заражения ВИЧ-инфекцией
и вирусными гепатитами.
Для лиц с выраженной наркотической зависимостью,
наркологи чаще всего опираются на концепцию "минимизации
ущерба от наркотиков ", рекомендуя переход на таблетированные
формы или курение, использование индивидуального или разового
шприца. Эта тактика несколько снижает скорость распространения
парентеральных инфекций среди лиц, употребляющих наркотики,
что в свою очередь может уменьшить риск заражения других
групп населения. Для более успешной борьбы с наркоманией
и инфекциями, передающимися через кровь, необходима Государственная
программа, которая бы объединяла все эти проблемы, координировалась
и финансировалась на государственном уровне, над реализацией
такой программы должны вместе работать не только медицинские
работники, но и педагоги, работники правоохранительных
органов и др.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ.
В комплексе профилактических мероприятий, важное значение
имеют меры, направленные на предупреждение заражений при
переливании крови и проведении лечебно-диагностических
парентеральных манипуляций. Все доноры подвергаются комплексному
клинико-лабораторному обследованию на наличие маркеров
гепатита В, С. Неспецифическая профилактика парентеральных
гепатитов достигается применением одноразовых инструментов
при манипуляциях связанных с повреждением кожных покровов
и слизистых, тщательной предстерилизационной обработкой
и стерилизацией медицинского инструментария, жесткого
контроля за этим.
Первостепенное значение имеет повсеместное
внедрение и улучшение централизованной стерилизации изделий
медицинского назначения. Прерывание естественных путей
передачи вирусных гепатитов В и С обеспечивается санитарно-гигиеническими
мерами: индивидуализация всех предметов личной гигиены
и раздельное их хранение (бритвенные приборы, зубные щетки,
мочалки, расчески и др.), выполнение правил личной гигиены,
предупреждение микротравм в быту и на производстве. Профилактика
полового пути передачи инфекции предусматривает необходимость
избегать случайных половых связей и использовать механические
контрацептивные средства.
Предупреждение профессиональных заражений
в ЛПУ достигается неукоснительным соблюдением правил противоэпидемического
режима, особенно в гемодиализных, хирургических, лабораторных,
и др. отделениях, в которых персонал часто имеет контакт
с кровью. При работе с любыми парентеральными вмешательствами
и процедурами обязательно ношение средств индивидуальной
защиты (перчатки, маски, защитные экраны, очки). Учитывая
многообразие путей передачи вируса гепатита В и большое
число источников инфекции, наиболее перспективным средством
профилактики этого заболевания является ВАКЦИНАЦИЯ.
Именно она является единственным средством профилактики
гепатита В у новорожденных. Это первая вакцина, которая
предотвращает раковое заболевание печени.
В настоящее время более 75 стран включили
в свои программы вакцинации иммунизацию против гепатита
В новорожденных в первые 12 часов жизни и подростков в
13 лет ранее не привитых. Вакцинация против гепатита В
в России введена в национальный календарь профилактических
прививок (приказ МЗ РФ № 229 от 27.06.01г.). В начале
применялись вакцины первого поколения - плазменные вакцины
(полученные из плазмы крови, носителей вируса гепатита
В). В настоящее время получены вакцины второго поколения
- так называемые рекомбинантные, которые получены методом
генной инженерии, из дрожжевых клеток, в которые был введен
ген, отвечающий в организме за синтез только этого антигена
гепатита B-HbsAg.
Низкая реактогенность, высокая иммуногенность
и относительно низкая стоимость этих вакцин открыли путь
к реализации массовой вакцинопрофилактики. В Российской
федерации применяются вакцины HBVax-2 США, Ehgerjx-B Бельгия,
Rec-HbsAg - Куба, Эувакс - В Южная Корея, Комбиотех -
Россия и Шанвак В - Индия. Вакцинации подлежат также медицинские
работники из групп высокого риска заражения вирусным гепатитом
В, студенты медицинских учебных заведений (в основном
выпускники), новорожденные, родившиеся от матерей -носителей
HbsAg и женщин, переболевших гепатитом В в 3-м триместре
беременности, дети и персонал детских домов и спец. интернатов,
пациенты, находящиеся в отделениях с высоким риском заражения
гепатитом В, а также лица, соприкасавшиеся с больными
гепатитом В в очагах заболевания по месту жительства,
лица, употребляющие наркотики инъекционным путем, а также
лица, у которых произошел контакт с материалом, инфицированным
вирусом гепатита В. В 2001 г. в г. Тюмени против гепатита
было привито более 4000 человек, 50% привитых составляют
дети до 14 лет.
Накопленный опыт других стран свидетельствует,
что проведение вакцинации приводит к снижению заболеваемости
вирусным гепатитом В в 10-12 раз и носительство HbsAg
в популяции с 9-12 % до 1 %. К сожалению, темпы вакцинации
сдерживаются недостаточным финансированием. Все новорожденные
дети в настоящее время прививаются за счет госбюджета.
Известно, что более половины всех случаев заболеваний
гепатитом В среди медицинских работников приходится на
первые 5 лет от начала работы.
Это свидетельствует о необходимости
обязательной вакцинации против гепатита В медработников
до начала их профессиональной деятельности. Создание вакцины
против гепатита С затрудняется наличием большого количества
разновидностей вируса (более 90) и его мутантных форм,
а также кратковременностью эффекта нейтрализующих антител.
Поэтому очевидно, что без создания надежных вакцин остановить
заболеваемость вирусным гепатитом С в ближайшее время
вряд ли удастся. . |
